COMPRENDER LA PRÁCTICA ASISTENCIAL A TRAVÉS DE UN CASO CLÍNICO
Autor: Manuel Machuca
Vamos a analizar cómo se evalúa un caso desde el concepto Comprehensive Medication Management, que busca:
1. Identificar todas las necesidades farmacoterapéuticas del paciente, que estas sean tratadas con la medicación más efectiva posible sin que generen efectos no deseados o agraven condiciones clínicas preexistentes en el paciente, y que, además, este la use de la forma más adecuada para alcanzar los efectos deseados.
2. Conocer la experiencia subjetiva del paciente con su medicación, para poder realizar adecuadamente el siguiente paso.
3. Proponer un plan de cuidados para corregir los problemas farmacoterapéuticos identificados en el primer paso que tenga en cuenta las expectativas, preocupaciones, grado de comprensión y condicionantes éticos y culturales que de alguna forma influyen en la actitud y el comportamiento del paciente con relación a su enfermedad y medicamentos.
4. Evaluar si se han resuelto los problemas en el tiempo que se necesiten y aprovechar para conocer si han aparecido otros nuevos que antes no existían,
Este es un proceso racional de toma de decisiones, sistemático, en el que todos los pasos han de seguirse. Y para interiorizarlo, lo vamos a conocer a través de un caso, el de Cristina:
Cristina tiene 56 años y fuma veinte cigarros al día, el primero de los cuales suele encenderlo antes de levantarse de la cama. Esto es algo que siempre ha hecho, incluso cuando se ha sentido enferma. Mide 1,65 m y pesa 68 kg.
Acude a la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia porque quiere dejar de fumar, pero piensa que necesita ayuda, sobre todo desde que su jefe le amenazó con despedirla por lo que se ausenta de su puesto de trabajo para fumar, algo que no hace durante la tarde, cuando está en casa. Cree que necesita dejar de fumar, pero la impotencia de hacerlo por su cuenta le ha hecho caer en una depresión que no se atreve a comentar con su médico. Además, teme engordar más cuando deje de fumar, porque últimamente ha aumentado mucho de peso. Ella achaca todo a la menopausia.
Hace cuatro años que su médico le descubrió que tenía la presión arterial elevada (175/100 mmHg) y el colesterol alto (275 mg/dl), y desde entonces tiene el siguiente tratamiento:
Losartán 100 mg (1-0-0), desde hace cuatro años. La presión arterial está de media en 140/80 mmHg y la frecuencia cardiaca en 48 lpm).
Simvastatina 20 mg (1-0-0), desde hace seis meses cuando le doblaron la dosis.
Colesterol total: 240 mg/dl, HDL: 45 mg/dl, Triglicéridos 110 mg/dl).
Otras pruebas analíticas: TSH: 7,2µU/ml, T4 0,6pg/ml.
No la han llamado para que acuda vacunaciones anuales de ningún tipo.
Lo primero que tenemos que hacer es identificar todas las necesidades farmacoterapéuticas, que son aquellas condiciones clínicas cuya mejor opción en este momento es estar tratadas farmacológicamente, o las que puedan estar originadas en algún medicamento. Releemos el caso de Cristina y hacemos primero unas anotaciones. Su índice de masa corporal es de 24,9, en el límite del normopeso. Por tanto, está bien de peso, a pesar de que más adelante dice teme engordar más cuando deje de fumar, lo que debe hacernos pensar. Podemos realizar un test de Fagerström para conocer su adicción al tabaco, y con los datos que tenemos nos señala una alta dependencia, escenario en el que, junto a los síntomas depresivos que manifiesta, puede hacer pensar que su motivo de consulta, el deseo de abandonar el tabaco va a precisar tratamiento farmacológico con fármacos no nicotínicos.
Una revisión en principio superficial del tratamiento nos habla de que tiene al menos tres factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, hipercolesterolemia y adicción al tabaco. Utilizando tablas de evaluación del riesgo cardiovascular comprobamos que tiene un riesgo moderado de sufrir un evento cardiovascular en los próximos diez años (un 8%). Este riesgo cardiovascular moderado y su edad, además de la ausencia de las enfermedades crónicas que las recomiendan, descartan por el momento la necesidad de vacunaciones frente a la gripe, SARS-COV-2 y neumococo, lo que concuerda con que no la hayan llamado para vacunarse.
Por tanto, las necesidades farmacoterapéuticas y las condiciones clínicas relacionadas con la farmacoterapia que podemos identificar en principio son: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, y en sus analíticas aparecen valores altos de hormona estimulante del tiroides TSH y bajos de tiroxina libre sin tratamiento, ya que los valores normales de TSH suelen estar, dependiendo del laboratorio, entre 0,4 y 4,0 mUI/L y los de T4 entre 0.7 y 1,8 ng/dL.
Cristina, además, dice que últimamente ha aumentado de peso, que achaca a la menopausia y que padece un síndrome depresivo. Revisando también los valores de presión arterial y frecuencia cardiaca, observamos que la presión arterial está en el límite considerado correcto, pero que la frecuencia cardiaca es más baja de lo normal. Asimismo, el perfil lipídico no está bien controlado, ya que el colesterol total está muy elevado, y si calculamos el colesterol LDL por la fórmula de Friedewald, vemos que está en 173 mg/dL, con lo que hay que bajarlo al menos un 25% para alcanzar el objetivo de que sea menor a 130 mg/dL.
Antes de establecer finalmente el cuadro de necesidades farmacoterapéuticas tenemos que realizar un paso previo: verificar si los cuadros de signos y síntomas pueden tener algún nexo común y ser manifestaciones de una misma cosa. En este caso, podemos ver que el aumento de peso, la bradicardia, los síntomas depresivos y en cierta medida, una alteración del perfil lipídico, podrían estar relacionados con el hipotiroidismo que puede sufrir la paciente, dadas las analíticas que tiene. De ahí que, siendo conservadores para no perjudicar a la paciente, las necesidades farmacoterapéuticas que se determinan son:
· Hipertensión arterial.
· Tabaquismo.
· Hipercolesterolemia.
· Hipotiroidismo (pendiente de confirmación diagnóstica) y relacionado, en este momento, a falta de saber más a lo largo del proceso, con el aumento de peso, la bradicardia y el síndrome depresivo).
En cuanto a la experiencia subjetiva del paciente, señalamos la importancia de la posible pérdida de trabajo si continúa fumando, la depresión que dice manifestar y su aumento de peso, a pesar de encontrarse en un índice de masa corporal normal.
En lo que respecta a la utilización de los medicamentos, comprobamos que la utilización es adecuada para alcanzar los efectos deseados, menos en el caso de la simvastatina, una estatina de acción corta, que precisa tomarse de noche para que su efecto terapéutico se produzca. Dado que la simvastatina 20 mg es capaz de reducir los valores de colesterol LDL según bibliografía más de un 30%, cabe pensar que proponer al paciente pasar el medicamento a la noche permitiría en el plazo de dos a tres meses alcanzar los niveles adecuados de colesterol LDL, a lo que puede colaborar la instauración de un tratamiento para el hipotiroidismo, ya que este puede corregir también el perfil lipídico.
De esta forma, identificación de problemas farmacoterapéuticos es la siguiente:
· Necesidad de tratamiento para el hipotiroidismo. Objetivos: corregir los valores de TSH y T4, esperando que se corrija la bradicardia, el aumento de peso y también el síndrome depresivo). Problema farmacoterapéutico tipo 2 según Cipolle, Strand y Morley.
· Necesidad de tratamiento farmacológico para deshabituación tabáquica, con una propuesta de bupropión, ya que la adicción es elevada según el test de Fagerström y además este medicamento tiene efectos antidepresivos, lo qe podría tener un doble efecto. Problema farmacoterapéutico tipo 2 según Cipolle, Strand y Morley.
· Mejorar el uso de la simvastatina 20 mg, pasándola de la mañana a la noche, esperando una reducción mínima de un 25% de los valores de colesterol LDL. Problema farmacoterapéutico tipo 7 según Cipolle, Strand y Morley.
El acompañamiento del paciente ha de ser intensivo en este proceso, sobre todo en el aspecto de la deshabituación tabáquica, revisando si es necesario también la derivación a un profesional de la psicología como trabajo multidisciplinar.
Las intervenciones propuestas no son garantía de ningún éxito, porque el efecto terapéutico de los medicamentos es la consecuencia de la interacción entre una sustancia química de composición definida con una entidad fisiológica y emocionalmente única como es cada paciente. Por tanto, el desenlace no está nunca garantizado y es un deber ético de todo profesional que maneja medicamentos comprobar si se alcanzan los efectos deseados o, por el contrario, hay algo que corregir. Este caso es probable que sea así, porque confluyen muchos signos y síntomas que no son claros y, sobre todo, hay un ser humano que sufre detrás, cuyo ánimo no es infalible ni perfecto. HU-MA-NO.