¿NECESITAMOS LOS FARMACÉUTICOS LEGITIMIDAD SOCIAL?

Una profesión puede disponer del conocimiento y hasta de la autorización normativa pero, sin embargo, no haber conquistado plenamente el reconocimiento de que determinada necesidad social le corresponde legítimamente. ¿No será esto lo que nos pasa? En el fondo, estamos hablando de algo parecido a un mandato social. Las profesiones no existen únicamente porque posean un conocimiento especializado, sino porque la sociedad reconoce que determinados problemas necesitan ser atendidos y acepta que un determinado grupo profesional asuma una responsabilidad particular sobre ellos. Ese mandato no lo decide unilateralmente la profesión: se construye históricamente y necesita ser reconocido por pacientes, otras profesiones, instituciones y sistemas sanitarios.

No, la profesión no puede otorgarse legitimidad a sí misma. Los farmacéuticos podemos afirmar que somos necesarios, demostrar competencias, desarrollar servicios y producir investigación. De hecho, lo estamos haciendo, al menos en la medida en la que nuestra legitimidad social actual nos permite.  Pero la verdadera legitimidad implica el reconocimiento por parte de otros: pacientes, otras profesiones, gestores, instituciones, financiadores y sociedad.  ¿La tenemos? Como legitimidad individual ante nuestros pacientes puede que sí, pero, como profesión, ¿hemos alcanzado realmente la legitimidad social necesaria para que los sistemas sanitarios reconozcan esa responsabilidad como nuestra?

Se habla mucho de la remuneración como causa de la responsable de la ausencia de este tipo de servicios. Pero la remuneración podría ser consecuencia además de causa. Solemos decir que los servicios farmacéuticos no se implantan porque no se remuneran. Pero, por qué no invertimos la pregunta: ¿Y si no se remuneran porque todavía no han alcanzado la legitimidad social necesaria para que el sistema considere imprescindible financiarlos? Y es que la ausencia de remuneración no prueba ausencia de legitimidad, sino que abre una hipótesis mucho más interesante que la explicación puramente económica, como es el concepto antiguo, tan antiguo como la atención farmacéutica, de necesidad social.

El Pharmaceutical Care nació precisamente vinculando la profesión a una necesidad social: reducir la morbimortalidad asociada a los medicamentos. Pero identificar una necesidad social y proponer una respuesta profesional no significa que la sociedad haya otorgado a esa profesión el mandato para hacerse responsable de ella. El salto sociológico es formidable.

La cuestión última es quién tiene la jurisdicción sobre los problemas que produce de la farmacoterapia. Y aquí aparece otro concepto importante: la jurisdicción profesional. No basta con poseer conocimientos sobre un problema; una profesión necesita que se reconozca su autoridad y responsabilidad para intervenir sobre él. La cuestión última es, entonces, quién tiene la jurisdicción sobre los problemas derivados de la farmacoterapia: ¿Quién tiene socialmente reconocida la autoridad para decidir sobre los problemas derivados del uso de medicamentos?: ¿el médico porque prescribe?, ¿el farmacéutico porque es especialista en medicamentos? ¿El equipo en general? ¿Nadie en particular?

El Comprehensive Medication Management (CMM) o Gestión Integral de la Medicación (GIM) no propone sin más que el farmacéutico «ayude». Lo que propone es que asuma una responsabilidad profesional sobre las necesidades farmacoterapéuticas del paciente. Y eso supone ocupar, y negociar, un territorio profesional. Y por eso, la implementación podría ser un problema relacional y no meramente técnico. Visto así, la dificultad para implantar estos servicios quizá no sea únicamente un problema de recursos, formación o modelos organizativos. Puede ser también un problema de jurisdicción: estamos proponiendo una responsabilidad profesional que necesita encontrar su lugar entre responsabilidades que ya están distribuidas, y legitimadas, dentro del sistema sanitario.

Pero sería un error interpretar todo esto como un problema corporativo de los farmacéuticos. Si la necesidad social que justificó el nacimiento del Pharmaceutical Care fue la morbimortalidad asociada al uso de medicamentos, la incapacidad para consolidar una respuesta profesional efectiva frente a esa necesidad tiene consecuencias que trascienden a la profesión. Los problemas relacionados con la medicación continúan produciendo daño evitable, utilización de recursos sanitarios y costes para los sistemas de salud. Por eso, si la falta de legitimidad dificulta que una práctica capaz de contribuir a reducir esos problemas sea incorporada y financiada de forma estable, esta falta de legitimidad deja de ser solamente un problema profesional  y pasa a convertirse también en un problema de salud pública.

Para finalizar, es necesario recalcar que es en las relaciones entre estos actores donde se negocian los límites de actuación, la autoridad para tomar decisiones, la responsabilidad sobre los resultados y, finalmente, el reconocimiento institucional y económico de tal responsabilidad.

Tal vez el gran reto pendiente de la atención farmacéutica no sea demostrar que el farmacéutico puede asumir responsabilidad sobre los resultados de la farmacoterapia. Tal vez sea conseguir que la sociedad reconozca y asuma que debe hacerlo.

ENGLISH VERSION

DO PHARMACISTS NEED SOCIAL LEGITIMACY?

More than 30 years after the publication of Hepler and Strands article on the opportunities and responsibilities in pharmaceutical care, it is, to say the least, paradoxical that the problem of implementing Comprehensive Medication Management services might still be reduced to whether these services work or whether pharmacists can learn to provide them. To be clear, I am referring to the patient care practice proposed by Cipolle, Strand, and Morley, not to the proliferation of clinical activities that we have gradually relabeled as pharmaceutical care without necessarily sharing its philosophy, its method, or, above all, its assumption of responsibility.

There has been extensive methodological development that now goes beyond the proposals of the University of Minnesota professors; professionals can be trained to provide this practice; and there is evidence of both clinical and economic outcomes. Yet its stable incorporation into healthcare systems around the world remains very limited. So what is going on? And no, this is not about going back to studying barriers and facilitators to implementation. Not again.

Could it be that we have been asking the wrong question for years and that, instead of asking only about the barriers that prevent these services from being implemented, we should be asking why healthcare systems have not come to regard this professional responsibility as sufficiently necessary and legitimate to incorporate it structurally?

It is not enough for us to be competent (to know how to do it), or to be legally authorized to do it (to be allowed to do it); we must also acquire social legitimacyto be recognized as those who ought to do it.

A profession may possess the knowledge and even have regulatory authorization and yet still not have fully gained recognition that a particular social need legitimately falls within its remit. Could this be what is happening to us? At heart, we are talking about something akin to a social mandate. Professions do not exist simply because they possess specialized knowledge, but because society recognizes that certain problems need to be addressed and accepts that a particular professional group should assume specific responsibility for them. That mandate is not decided unilaterally by the profession: it is historically constructed and must be recognized by patients, other professions, institutions, and healthcare systems.

No, a profession cannot grant legitimacy to itself. We pharmacists can claim that we are needed, demonstrate competencies, develop services, and produce research. In fact, we are doing so, at least to the extent that our current social legitimacy allows us to. But genuine legitimacy entails recognition by others: patients, other professions, managers, institutions, payers, and society. Do we have it? At the individual level, in our relationships with our patients, perhaps we do. But as a profession, have we truly achieved the social legitimacy required for healthcare systems to recognize this responsibility as ours?

Payment is often discussed as the reason these services are absent. But payment may be a consequence as well as a cause. We usually say that pharmacists services are not implemented because they are not reimbursed. But why not turn the question around: what if they are not reimbursed because they have not yet achieved the social legitimacy required for the system to consider their funding essential? The absence of reimbursement does not prove the absence of legitimacy; rather, it opens up a hypothesis far more interesting than a purely economic explanation: the old conceptindeed, as old as pharmaceutical care itselfof social need.

Pharmaceutical Care emerged precisely by linking the profession to a social need: reducing medication-related morbidity and mortality. But identifying a social need and proposing a professional response does not mean that society has granted that profession the mandate to take responsibility for it. The sociological leap is enormous.

The ultimate question is who has jurisdiction over the problems produced by pharmacotherapy. And here another important concept emerges: professional jurisdiction. Possessing knowledge about a problem is not enough; a profession needs its authority and responsibility to intervene in that problem to be recognized. The ultimate question, then, is who has jurisdiction over problems arising from pharmacotherapy: who is socially recognized as having the authority to make decisions about problems arising from medication use? The physician, because they prescribe? The pharmacist, because they are the medication specialist? The healthcare team as a whole? No one in particular?

Comprehensive Medication Management (CMM), or Gestión Integral de la Medicación (GIM), does not simply propose that the pharmacist help. It proposes that the pharmacist assume professional responsibility for the patients medication-related needs. And that means occupyingand negotiatinga professional territory. This is why implementation may be a relational rather than merely a technical problem. Seen in this light, the difficulty in implementing these services may not be solely a matter of resources, training, or organizational models. It may also be a matter of jurisdiction: we are proposing a professional responsibility that must find its place among responsibilities that are already distributedand legitimizedwithin the healthcare system.

But it would be a mistake to interpret all of this as a corporatist problem for pharmacists. If the social need that justified the birth of Pharmaceutical Care was medication-related morbidity and mortality, the inability to consolidate an effective professional response to that need has consequences that extend far beyond the profession. Medication-related problems continue to cause preventable harm, healthcare utilization, and costs to health systems. Therefore, if a lack of legitimacy makes it more difficult for a practice capable of helping to reduce these problems to be incorporated and funded on a stable basis, lack of legitimacy ceases to be merely a professional problem: it may also become a public health problem.

Finally, it is important to emphasize that it is through the relationships among these actors that the boundaries of practice, the authority to make decisions, responsibility for outcomes, and, ultimately, the institutional and economic recognition of that responsibility are negotiated.

Perhaps the great unresolved challenge of pharmaceutical care is not to demonstrate that pharmacists can assume responsibility for pharmacotherapy outcomes. Perhaps it is to ensure that society recognizes and accepts that they should.

PORTUGUÉS

NÓS, FARMACÊUTICOS, PRECISAMOS DE LEGITIMIDADE SOCIAL?

Mais de 30 anos após a publicação do artigo de Hepler e Strand sobre as oportunidades e responsabilidades na atenção farmacêutica, é no mínimo paradoxal que o problema da implantação de serviços de Gestão Integral da Medicação possa ainda ser reduzido à questão de saber se esse tipo de serviço funciona ou se os farmacêuticos são capazes de aprender a exercê-lo. Refiro-me, que fique claro, à prática assistencial proposta por Cipolle, Strand e Morley, e não à proliferação de atividades clínicas que fomos rebatizando como atenção farmacêutica sem necessariamente compartilhar sua filosofia, seu método e, sobretudo, sua assunção de responsabilidade.

Existe um amplo desenvolvimento metodológico que já ultrapassa as propostas dos professores da Universidade de Minnesota; há capacidade para formar profissionais; e existem evidências de resultados clínicos e econômicos. No entanto, sua incorporação estável aos sistemas de saúde em todo o mundo continua muito limitada. Então, o que está acontecendo? E não, não se trata de voltar a pesquisar barreiras e facilitadores para a implantação. De novo, não.

Será que talvez estejamos há anos formulando a pergunta de maneira equivocada e que, em vez de nos perguntarmos apenas quais barreiras impedem a implantação dos serviços, deveríamos nos perguntar por que os sistemas de saúde ainda não chegaram a considerar essa responsabilidade profissional suficientemente necessária e legítima para incorporá-la de forma estrutural?

Não basta sermos competentes (saber fazer), nem estarmos legalmente autorizados a fazê-lo (poder fazer); precisamos adquirir legitimidade social, ser reconhecidos como aqueles que devem fazê-lo.

Uma profissão pode dispor do conhecimento e até de autorização normativa e, ainda assim, não ter conquistado plenamente o reconhecimento de que determinada necessidade social lhe corresponde legitimamente. Será que é isso que está acontecendo conosco? No fundo, estamos falando de algo semelhante a um mandato social. As profissões não existem apenas porque possuem um conhecimento especializado, mas porque a sociedade reconhece que determinados problemas precisam ser enfrentados e aceita que um determinado grupo profissional assuma uma responsabilidade específica sobre eles. Esse mandato não é decidido unilateralmente pela profissão: ele é construído historicamente e precisa ser reconhecido pelos pacientes, por outras profissões, pelas instituições e pelos sistemas de saúde.

Não, a profissão não pode conceder legitimidade a si mesma. Nós, farmacêuticos, podemos afirmar que somos necessários, demonstrar competências, desenvolver serviços e produzir pesquisa. De fato, estamos fazendo isso, pelo menos na medida em que nossa atual legitimidade social nos permite. Mas a verdadeira legitimidade implica o reconhecimento por parte dos outros: pacientes, outras profissões, gestores, instituições, financiadores e sociedade. Nós a temos? Como legitimidade individual diante de nossos pacientes, talvez sim. Mas, como profissão, será que realmente alcançamos a legitimidade social necessária para que os sistemas de saúde reconheçam essa responsabilidade como nossa?

Fala-se muito da remuneração como causa da ausência desse tipo de serviço. Mas a remuneração pode ser consequência, além de causa. Costumamos dizer que os serviços farmacêuticos não são implantados porque não são remunerados. Mas por que não inverter a pergunta: e se não forem remunerados porque ainda não alcançaram a legitimidade social necessária para que o sistema considere imprescindível financiá-los? A ausência de remuneração não prova ausência de legitimidade; ela abre uma hipótese muito mais interessante do que uma explicação puramente econômica: o conceito antigo tão antigo quanto a própria atenção farmacêutica de necessidade social.

O Pharmaceutical Care nasceu precisamente vinculando a profissão a uma necessidade social: reduzir a morbimortalidade relacionada aos medicamentos. Mas identificar uma necessidade social e propor uma resposta profissional não significa que a sociedade tenha concedido a essa profissão o mandato para se responsabilizar por ela. O salto sociológico é enorme.

A questão última é quem tem jurisdição sobre os problemas produzidos pela farmacoterapia. E aqui surge outro conceito importante: a jurisdição profissional. Não basta possuir conhecimentos sobre um problema; uma profissão precisa que sua autoridade e sua responsabilidade para intervir sobre ele sejam reconhecidas. A questão última, portanto, é quem tem jurisdição sobre os problemas decorrentes da farmacoterapia: quem tem, socialmente, a autoridade reconhecida para decidir sobre os problemas decorrentes do uso de medicamentos? O médico, porque prescreve? O farmacêutico, porque é especialista em medicamentos? A equipe de saúde como um todo? Ninguém em particular?

O Comprehensive Medication Management (CMM), ou Gestão Integral da Medicação (GIM), não propõe simplesmente que o farmacêutico ajude. Propõe que ele assuma responsabilidade profissional pelas necessidades farmacoterapêuticas do paciente. E isso significa ocupar e negociar um território profissional. Por isso, a implantação pode ser um problema relacional, e não meramente técnico. Visto dessa forma, a dificuldade para implantar esses serviços talvez não seja apenas um problema de recursos, formação ou modelos organizacionais. Pode ser também um problema de jurisdição: estamos propondo uma responsabilidade profissional que precisa encontrar seu lugar entre responsabilidades que já estão distribuídas e legitimadas dentro do sistema de saúde.

Mas seria um erro interpretar tudo isso como um problema corporativo dos farmacêuticos. Se a necessidade social que justificou o nascimento do Pharmaceutical Care foi a morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos, a incapacidade de consolidar uma resposta profissional efetiva diante dessa necessidade tem consequências que transcendem a profissão. Os problemas relacionados à medicação continuam produzindo danos evitáveis, utilização de recursos de saúde e custos para os sistemas de saúde. Por isso, se a falta de legitimidade dificulta que uma prática capaz de contribuir para a redução desses problemas seja incorporada e financiada de forma estável, a falta de legitimidade deixa de ser apenas um problema profissional: pode se tornar também um problema de saúde pública.

Por fim, é necessário ressaltar que é nas relações entre esses atores que se negociam os limites de atuação, a autoridade para tomar decisões, a responsabilidade pelos resultados e, finalmente, o reconhecimento institucional e econômico dessa responsabilidade.

Talvez o grande desafio ainda pendente da atenção farmacêutica não seja demonstrar que o farmacêutico pode assumir responsabilidade pelos resultados da farmacoterapia. Talvez seja conseguir que a sociedade reconheça e assuma que ele deve fazê-lo.